서식1

일학습병행 기업참여 신청서 (약식) - 접수기간 제출

신청유형	□ 단독기업형 □ 공동훈련센터형					[작성요령] 1. 해당 신청유형에 ✓ 표시 2. 추천기관명은 기관명칭 기재 (예: 폴리텍 정수캠퍼스)
	(추천기관명 : )
참여경로	어떤 경로를 통해 일학습병행 학습기업으로 신청하게 되었습니까? (복수체크 가능) □ 신문 공고 □ TV 광고 □ 인터넷 광고 □ 고용부 · 공단 홈페이지 사업안내 □ 공동훈련센터 등 타 기관의 추천 □ 일학습병행 기존 참여기업의 추천 □ 기타( )
기 업 명							대표자명
기업유형	□ 개인 □ 법인		고용보험관리번호				사업자등록번호
업 종	주업종(주된 사업) : 기타업종 :
	주요생산품(주요서비스) :
담당자명					담당자 직위
전화번호	☎ : HP :				이 메 일
팩스번호					홈페이지
주 소
훈련실시장소	(주소와 동일할 시 공란)
자산총액	(만원)				매출액			(만원)
상시근로자수		신용등급		증빙불가의 경우 ‘없음’기재	기업유형			□ 일반 □ 숙련기업 □ Best HRD기업 □ 강소기업 □ 혁신기업 □ 월드클래스300
안내사항을 확인했으며, 위와 같이 20 년도 일학습병행 기업으로 사업 참여를 신청합니다. 20 년 월 일 신청기업명 대표 성명 (인) 한국산업인력공단 이사장 귀하
컨설팅 이후 다음 서류 보완하여 제출: (필수) 기업참여신청서(정본), 사업수행계획서, 일학습병행 훈련실시 확약서, (선택) 신용평가보고서(신용 관련 증빙서류), 사업참여 적합기업(추천기관: 지역인자위 등) 추천서<해당기업만>, 기업현장교사 명부 및 경력 · 자격 증빙자료, (공동훈련센터형으로 신청한 경우)기업-공동훈련센터 협약서 등 ※ 일학습병행 사업은 국가사업으로 일체의 금품, 수수료를 요구하지 않습니다.

서식2

일학습병행 기업 체크리스트

□ (작성요령) 본 체크리스트를 바탕으로 전문 컨설팅 기관이 귀사에 대한 지원서비스를 제공할 예정이오니, 각 항목별로 귀 사의 현황을 정확히 기재하여 주시기 바랍니다.

구분		답변
제도에 대한 이해 및 의지	일학습병행의 목적과 취지를 이해하고 있다.	예 / 아니오
	일학습병행 참여에 대한 CEO를 비롯한 구성원들의 의지는 충분하다.	예 / 아니오
훈련과정	NCS(국가직무능력표준)에 대한 기본적인 내용과 활용방법을 알고 있다.	예 / 아니오
	기업의 자체 교육훈련계획 또는 직무별 교육훈련과정(현장교재 등)을 보유하고 있다.	예 / 아니오
	현장훈련에 필요한 이론교육을 기업 자체적으로 실시할 역량을 보유하고 있다.	예 / 아니오
	우리 기업의 주요 직무와 관련된 NCS직종 또는 NCS기반 자격종목을 알고 있다.	예 / 아니오 직종 또는 자격종목명: ( )
학습근로자 채용 및 지원	‘학습근로자’의 권리의무, ‘학습근로계약’의 기본적인 내용을 알고 있다.	예 / 아니오
	학습근로자(훈련대상자)에 대한 구체적 채용계획 등이 수립되어 있다.	예 / 아니오
	학습근로자의 학습권(학습시간)과 근로조건(임금 등)을 보장하고 훈련일정에 대한 정보를 충실하게 제공할 계획이다.	예 / 아니오
	학습근로자가 훈련을 제대로 이수할 수 있도록 상담 및 고충사항 해소 등을 위한 계획을 가지고 있다.	예 / 아니오
기업현장교사 등 확보	양질의 훈련을 제공하기 위해 전문성을 갖춘 기업현장교사를 확보하고 있다.	예 / 아니오
	학습관리 및 행정업무를 처리하기 위한 행정인력을 확보하고 있다.	예 / 아니오
시설 및 기자재	훈련과정 운영에 필요한 최소한의 시설 및 기자재를 확보하고 있다.	예 / 아니오

20  년    월    일

신청기업명                               대표   성명                         (인)

한국산업인력공단 이사장 귀하

서식3

참여제한요건에 대한 기업 확인 및 동의서

※ 참여신청 기업은 아래 내용을 반드시 사실대로 표기하여 주시기 바랍니다.

구분	세부내용	해당	비해당
임금체불 사업장	고용노동부 발표 「체불사업주 명단조회」에 등록된 사업장
	최근 3년간 2회 이상 임금체불로 기소송치된 사업장(단, 검찰의 불기소 결정서, 법원의 무죄판결문을 제출한 경우는 제외)
산재발생 사업장	고용노동부 발표 「산업재해 발생건수 등 공표사업장 명단」에 포함된지 1년이 지나지 않은 사업장
	참여신청일 이전 1년 이내 산재 사망자 1명 이상 발생한 사업장
사회적 물의 사업장	사업장내 성희롱 등의 사유로 사회적 물의를 야기한 사업장

※ [해당], [비해당] 란에 해당되는 항목 내용을 체크하여 제출해 주시기 바랍니다.

본 사업장은 위 사항이 사실과 다름 없음을 확인하며, 이를 증명하기 위해 고용노동부가 임금체불 · 산업재해 관련 정보를 한국산업인력공단에게  제공함을 동의합니다.

또한 위 사항이 사실과 다를 경우 「일학습병행 운영 및 평가규정」 제5조(학습기업의 지정 등)제3항에 근거하여 미선정 및 선정 후에도 선정취소 될 수 있으며, 훈련과정 개발이 진행 중이거나 완료된 경우 개발비용의 일부 또는 전부를 변상할 수 있습니다.

※ 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 학습기업의 지정받은 경우 학습기업의 지정취소 가능

※ 훈련실시 중 위 사항 발생시에도 추가훈련실시 제한 등의 불이익을 받을 수 있습니다.

20   년   월   일

기업명 및 대표자                           (인)